NLP (Nefrolitotomie percutantă)

Ce implică procedura?

Nefrolitotomia percutantă implică perforarea rinichiului cu un ac introdus prin piele (utilizând raze X sau ecografía pentru a ghida accesul) şi efectuarea unui canal în rinichi prin care să se poată introduce endoscopul. Pentru a ajunge la toate pietrele, este posibil să fie nevoie să se acţioneze asupra mai multor zone din rinichi, apoi să se fragmenteze piatra în rinichi cu ajutorul unui laser, litoclast (fragmentator mecanic) sau cu o sondă ecografică. De obicei, la terminarea procedurii se lasă un tub de dren în rinichi şi un cateter în vezică.

Ce alternative există?

Monitorizarea – pietrele mai mici de 5 mm în diametru pot fi eliminate uşor, însă uneori rămân blocate în rinichi, iar pietrele mai mari de 7 mm în diametru foarte rar pot fi eliminate.
Litotripsie extracorporeală cu unde de şoc (ESWL) – constă în generarea de unde de şoc sub apă, care trec prin piele şi sparg pietrele în fragmente pe care le puteţi elimina apoi.
Ureteroscopie flexibilă – se introduce un endoscop flexibil din vezică, în sus spre ureter şi apoi spre rinichi şi se sparge piatra cu ajutorul unui laser.
Îndepărtarea pietrei prin operaţie deschisă– deşi foarte neobişnuită astăzi, în cazul în care toate tehnicile enumerate mai sus nu funcţionează, este posibil să se recurgă la operaţie deschisă pentru scoaterea pietrei/pietrelor.

Cum se desfăşoară ziua procedurii?

Urologul (sau un membru din echipa sa) va face o scurtă examinare a istoricului şi a medicaţiei dumneavoastră şi vă va explica din nou în ce constă procedura pentru ca dumneavoastră să vă daţi consimţământul. Veţi discuta şi cu anestezistul pentru a stabili dacă doriţi anestezie generală sau anestezie spinală precum şi despre ameliorarea durerii după intervenţie. Este posibil să vi se recomande utilizarea unei perechi de şosete compresive şi să vi se facă o injecţie cu heparină pentru subţierea sângelui şi pentru prevenirea formării de cheaguri care ar putea ajunge în plămâni. Echipa de medici va hotărî dacă trebuie să continuaţi utilizarea acestora după ce mergeţi acasă.

Este posibil să vi se facă o radiografie abdominală în ziua operaţiei pentru a vedea dacă piatra şi-a schimbat cumva poziţia.

Detalii despre procedură

în mod normal această procedură se efectuează sub anestezie generală, iar pacientul doarme pe toată durata sa.
înainte de intervenţie se administrează un antibiotic injectabil, după testarea alergologică prealabilă.
se introduce un endoscop în vezică prin uretră (conductul urinar) şi un cateter ureteric subţire în sus spre rinichi sub control radiologic.
se introduce un cateter în vezică prin uretră (conductul urinar).
pacientul este aşezat cu faţa în jos (întins pe burtă) şi se perforează cu un ac rinichiul afectat folosind ghidare radiologică sau ecografie; pentru a înlesni acest proces, se utilizează substanţă de contrast care se injectează prin cateterul ureteric.
odată ce acul a fost corect poziţionat, acesta se înlocuieşte cu un fir ghid peste care se trec dilatatoare de metal sau de plastic din ce în ce mai mari pentru a întinde un „canal” în rinichi.
diametrul acestui canal este stabilit în funcţie de mărimea endoscopului care va fi folosit pentru a vedea interiorul rinichiului (normal, mini sau super-mini).
pentru a vizualiza piatra/pietrele din interiorul rinichiului, se trece endoscopul (nefroscopul) printr-o teaca, de-a lungul canalului.
pietrele se sparg cu ajutorul laserului, al unui litoclast sau cu o sondă ecografică, iar fragmentele mai mari sunt scoase cu ajutorul unui forceps sau sunt aspirate.
atunci când se folosesc nefroscoape mai mici (mini sau super-mini), pietrele sunt transformate în pulbere pentru a produce fragmente minuscule care pot trece singure prin canal.
de obicei se introduce un tub de drenaj temporar (un tub de nefrostomie) în rinichi la sfârşitul procedurii.
procedura poate dura între una şi trei ore, în funcţie de dimensiunea pietrei/pietrelor.
spitalizarea poate dura între două şi cinci zile.

La o zi după procedură, în general se efectuează o radiografie sau un CT (care poate prezenta mai mult decât o simplă radiografie) pentru a verifica dacă toate pietrele au fost îndepărtate. Se poate radiografia rinichiul şi cu substanţă de contrast introdusă pe tubul de nefrostomie (nefrostogramă). Dacă rezultatele sunt satisfăcătoare, atunci tubul de nefrostomie şi cateterul vezical vor fi scoase. La locul nefrostomei este posibil să apară scurgeri, care trec în general în 24-48 de ore, iar externarea se va face după ce scurgerile s-au oprit.

Procedura implică efecte secundare?

Mai jos sunt trecute posibilele efecte secundare şi rata riscului de apariţie. Unele dintre ele se rezolvă de la sine sau sunt reversibile, altele nu. Nu am trecut aici, individual, efectele secundare foarte rare (care au loc la mai puţin de 1 din 250 de pacienţi). Impactul acestor efecte secundare poate varia foarte mult de la pacient la pacient, însă aceste riscuri vă pot fi prezentate individual de către medicul dumneavoastră.

Efecte secundare	Risc
Sângerare uşoară din rinichi în tubul de nefrostomie şi în vezică	– aproape la toţi pacienţii
Inserarea temporară a unui cateter vezical	– aproape la toţi pacienţii
Formarea de noi pietre în următorii cinci – zece ani, care necesită o nouă intervenţie chirurgicală sau alt tratament	– aproape la 50 % din cazuri
Infecţii urinare care necesită tratament cu antibiotic	– la 1 din 2 & 1 din 10 pacienţi
Necesitatea mai multor puncții pentru a îndepărta pietrele (în funcţie de locaţia acestora)	– la 1 din 2 & 1 din 10 pacienţi
Pietre reziduale care necesită o nouă intervenţie sau alt tratament	– la 1 din 5 & 1 din 20 pacienţi
Sepsis (infecţie) care necesită internare neaşteptată la terapie intensivă	– la 1 din 10 & 1 din 50 pacienţi
Sângerare severă a rinichiului care necesită intervenţie radiologică pentru a bloca vascularizaţia în zona afectată (embolizare)	– la 1 din 50 & 1 din 100 pacienţi
Imposibilitatea unui acces satisfăcător la rinichi fiind necesară o nouă intervenţie sau tratament alternativ	– la 1 din 50 & 1 din 100 pacienţi
Infecţie în zona perforării nefrostomice	– în 1% din cazuri
Probleme de anesteziere sau probleme cardiovasculare care necesită terapie intensivă (inclusiv infecţii pulmonare, embolie pulmonară, accident vascular cerebral, tromboză venoasă profundă, infarct şi deces)	– la 1 din 50 & 1 din 250 pacienţi (anestezistul vă poate estima riscul individual).
Lezarea severă a vaselor sanguine de la nivelul rinichiului care necesită operaţie de urgenţă pentru scoaterea rinichiului (nefrectomie)	– în mai puţin de 0.1% din cazuri

Care sunt riscurile de a contracta o infecţie nosocomială (intraspitalicească)?

Riscul de infecţie intraspitalicească este de aproximativ 8% (se poate întâmpla la 8 din 100 de pacienţi); acest risc include MRSA (infecţie cu Staphylococcus aureus rezistent la Meticilină) sau infecţie gastrică cu Clostridium difficile. Posibilitatea este mai mare în cazul în care faceţi parte dintr-un grup de pacienţi „cu risc crescut” cum ar fi pacienţii cu:

– tuburi de drenaj pe perioadă îndelungată (catetere);

– vezica extirpată;

– spitalizări îndelungate;

– internări repetate.

La ce trebuie să se aştepte pacientul când ajunge acasă?

veţi primi consiliere în ceea ce priveşte recuperarea la domiciliu.
vi se va înmâna o copie a biletului de ieşire pentru dumneavoastră şi una pentru medicul dumneavoastră curant.
dacă este necesar, vi se va elibera o reţetă pentru antibiotice sau alte medicamente.
trebuie să consumaţi de două ori mai multe lichide decât de obicei în primele 24-48 de ore, pentru a curăţa sistemul şi pentru a reduce riscul de infecţie sau de blocare a fluxului urinar cu cheaguri de sânge.
recuperarea după nefrolitotomie percutantă poate dura cel puţin două săptămâni.
vă puteţi întoarce la lucru când vă simţiţi confortabil şi când medicul dumneavoastră este mulţumit de felul în care progresează situaţia; sunt foarte rare cazurile în care acest lucru are loc mai devreme de 10 zile, mai ales dacă aveţi un job solicitant din punct de vedere fizic.
în cazul în care apare febră, durere în zona rinichiului afectat, durere puternică la urinare, imposibilitatea de a urina sau agravarea sângerărilor, trebuie să vă adresaţi imediat medicului dumneavoastră.

Există posibilitatea de a diminua riscul formării de noi pietre prin schimbarea regimului alimentar şi a ingerării de lichide. Puteţi cere mai multe informaţii în acest sens urologului dumneavoastră.

Informaţii generale referitoare la procedurile chirurgicale

Înainte de procedură

Trebuie să-i anunţaţi pe medici în cazul în care aveţi:

un implant (stent, înlocuire de articulaţie, pacemaker, valvă cardiacă, grefă de vas de sânge).
luaţi în mod regulat antiagregante plachetare (medicamente pentru subţierea sângelui: warfarină, aspirină, clopidogrel, rivaroxaban sau dabigatran).
sunteţi infectat cu MRSA (Staphylococcus aureus rezistent la Meticilină) sau aţi avut o astfel de infecţie.
risc crescut de noua variantă a CJD (boala Creutzfeldt-Jakob)(dacă aţi avut un transplant de cornee, transplant de dura mater sau vă aflaţi sub tratament cu hormoni de creştere).

După procedură, înainte de a merge acasă vă vom spune cum s-a desfăşurat intervenţia, iar dumneavoastră trebuie să vă asiguraţi că:

aţi înţeles ce s-a făcut în timpul procedurii;
l-aţi întrebat pe medic dacă totul a decurs conform planului;
aţi anunţat echipa de medici dacă simţiţi disconfort;
aţi înţeles ce trebuie sau ce este interzis să faceţi când ajungeţi acasă;
ştiţi cum se vor desfăşura lucrurile de acum înainte;
aţi întrebat când vă puteţi relua activităţile obişnuite.

Veţi primi toate informaţiile referitoare la lucrurile la care trebuie să fiţi atent după ce mergeţi acasă, precum şi datele de contact ale clinicii în cazul în care apare vreo problemă.

Fumatul şi intervenţia

Este recomandat să renunţaţi la fumat înainte de orice intervenţie deoarece fumatul poate înrăutăţi problemele urologice şi creşte riscul de complicaţii post intervenţie.

Condusul după intervenţie

Dumneavoastră vă revine răspunderea să vă asiguraţi că sunteţi apt pentru a conduce după o intervenţie chirurgicală.